Aanmeldformulier toekomstig bewoner
van het Mooi Leven Huis Zwolle

Vooraf:
Toestemming voor verwerking van je gegevens
(aanmeldingsformulier staat hieronder)

Door het invullen van het onderstaande formulier geeft je de Stichting Mooi Leven Huis Zwolle toestemming om de bovenstaande contactgegevens op te slaan en te verwerken ten behoeve van uw aanmelding.

Dit formulier vraagt ook naar de aanwezigheid en aard van een Wlz/CIZ-indicatie en naar dagbesteding. Dit zijn bijzondere persoonsgegevens in de zin van de AVG, omdat zij iets zeggen over de gezondheidstoestand van de bewoner. Door deze velden in te vullen geeft u de Stichting uitdrukkelijke toestemming om deze gegevens te verwerken, uitsluitend met als doel te beoordelen of en hoe de bewoner kan aansluiten bij het Mooi Leven Huis Zwolle.

Deze gegevens worden niet gedeeld met derden zonder jouw aparte toestemming, en worden conform de AVG verwijderd zodra ze niet langer nodig zijn, bijv. wanneer besloten wordt om geen gebruik te maken vaan het  Mooi Leven Huis. Meer informatie hierover vindt u in onze privacyverklaring op deze website

Je kunt je toestemming te allen tijde intrekken door contact op te nemen via info@mooilevenhuiszwolle.nl. Intrekking heeft geen invloed op de rechtmatigheid van de verwerking tot dat moment.

Aanmeldformulier toekomstige bewoner
Mooi Leven Huis Zwolle

Door het invullen van dit formulier geef je de Stichting Mooi Leven Huis Zwolle toestemming om de bovenstaande gegevens op te slaan en te bewaren. Indien later besloten wordt geen gebruik te maken van het Mooi Leven Huis worden de gegevens conform de Privacyverklaring verwijderd. 

Gegevens bewoner
Toestemming voor verwerking van uw gegevens
Woonsituatie, WLZ indicatie en dagbesteding
Is er een CIZ indicatie
Ja
Nee
Zo ja, wat is de indicatie? (bijzonder persoonsgegeven)
5VG
6VG
7VG
8VG
Anders
Wilt u gebruik maken van dagbesteding? (bijzonder persoonsgegeven)
Ja
Nee
Gegevens ouder/wettelijk vertegenwoordiger
Bent u ouder van of wettelijk vertegenwoordiger?
Ouder
Ouder en wettelijk vertegenwoordiger
Wettelijk vertegenwoordiger